ЖУРНАЛ
ЗАПИСИ РЕЗУЛЬТАТОВ
ПРОВЕРКИ ИНСТРУМЕНТОВ
И ПРЕДОХРАНИТЕЛЬНЫХ
ПРИСПОСОБЛЕНИЙ
_________________________________________________________________________
(Наименование организации, подразделения)
Начат ___________________ 200___ г.
Окончен _________________ 200___ г.
|
№ п/п |
Дата проверки |
Наименование инструмента или приспособления |
Заключение о годности инструмента или приспособления |
Подпись проверяющего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В журнале пронумеровано, прошнуровано и опечатано печатью:
____________________ страниц.
«___» ________________ 200__ г.
Ответственный за ведение журнала:
________________________________ ____________________________
(должность) (Фамилия, И. О.)